序言

美国国家综合癌症网络（NCCN）是一个非营利联盟组织，由30个从事病患护理、研究和教育工作的一流癌症中心组成。NCCN致力于改善和促进优质、有效、高效和易于获取的癌症护理服务，让病患过上更好的生活。

近期，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了年V1版《胃癌指南》，借此机会，ONCO前沿也带您共同学习此次指南的更新内容，体会胃癌领域的最新进展，下面小编带你浏览本次指南的更新要点吧~

一、

检测标准——更新

1、MSI/MMR检测

此次新版指南建议，MSI/MMR应作为常规检测。所有新诊断的患者都应当进行通用的微卫星不稳定性（MSI）检测（PCR法）/错配修复基因（MMR）检测（IHC法）。（图1）

（与往期指南相比不同的是，往期指南仅推荐疑似转移患者进行MSI/MMR检测）

2、HER2和PD-L1检测

对于转移性腺癌患者，应给予HER2和PD-L1表达检测。（图1）

3、NGS检测

NGS检测地位提升，如果有足够的组织样本，在完成MSI/MMR、HER2、PD-L1检测后，可考虑NGS二代测序。（图1）

（图1）

4、IHC/ISH检测

对于胃癌HER2过表达或扩增的患者，尽可能选择金标准检测方式（IHC/ISH），组织样本条件允许情况下再进行NGS。（图2）

（图2）

5、NGS液体活检

NGS液体活检，可用于无法进行组织活检的转移性或晚期胃癌患者。（图3）

（图3）

二、

术前放化疗——治疗方案更新（图4）

1、首选方案

术前放化疗删除既往首选方案，更改为：无。

2、其他推荐方案

其他推荐方案更改为：

·紫杉醇和卡铂（2B类）

·氟尿嘧啶和奥沙利铂（2B类）

·氟尿嘧啶和顺铂（2B类）

·氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类）

（图4）

三、

一线治疗——治疗方案更新（图5）

（针对不适合局部治疗的不可切除局部晚期、复发性或转移性胃癌）

·奥沙利铂的毒性＜顺铂，因此更推荐选择奥沙利铂

1、首选方案：

HER2过表达阳性腺癌

·氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）+奥沙利铂+曲妥珠单抗

·氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）+顺铂+曲妥珠单抗（1类）

HER2过表达阴性

·氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）+奥沙利铂+纳武利尤单抗（PD-L1CPS≥5）（1类）

·氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）+奥沙利铂

·氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）+顺铂

2、其他推荐方案（曲妥珠单抗，应添加至HER2过表达阳性腺癌的一线化疗中）

·氟尿嘧啶和伊立替康

·紫杉醇±顺铂或卡铂

·多西他赛±顺铂

·氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）

·多西他赛+顺铂/奥沙利铂+氟尿嘧啶

·多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶（2B类）

（图5）

四、

二线及以上——治疗方案更新（图6）

（针对不适合局部治疗的不可切除局部晚期、复发性或转移性胃癌）

1、首选方案

·雷莫芦单抗+紫杉醇（1类）

·多西他赛（1类）

·紫杉醇（1类）

·伊立替康（1类）

·氟尿嘧啶+伊立替康

·TAS-（trifluridineandtipiracil），用于三线及以上（1类）

·帕博利珠单抗，用于PD-L1CPS≥1三线及以上（新版指南删除了“腺癌”的限定条件）

2、其他推荐方案

·雷莫芦单抗（1类）

·伊立替康+顺铂（新增）

·氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗（2B类）（新版指南从“在特定情况下使用”移至“其他推荐方案”）

·伊立替康和雷莫芦单抗

·多西他赛和伊立替康（2B类）

（新版指南删除了恩曲替尼或拉罗替尼的推荐）

3、特定情况的推荐方案

·Entrectinib或Larotrectinib，用于NTRK基因融合阳性患者（新增）

·帕博利珠单抗，用于MSI-H或dMMR的患者（新增）

·帕博利珠单抗，用于TMB≥10muts/mb的患者（新增）

（图6）

Discussion

本次新版NCCN指南，依次从胃癌的分子学检测和术前、一线、二线及以上的全身治疗方案进行更新和推荐。

重要的是，对初诊胃癌的患者，无论分期均推荐进行MSI/MMR的检测，这意味着对于MSI-H/dMMR患者，免疫检查点抑制剂不但适用于IV期患者的解救治疗，也适用于早于IV期的术前新辅助治疗。

现如今，免疫检查点抑制剂联合化疗一线治疗HER2阴性晚期胃癌的诊疗策略，已经取得国内外临床工作者的广泛认可。CheckMate-研究和亚洲的ATTRACTION-4研究更是反复证实了免疫联合治疗的稳固地位。未来，免疫联合化疗策略或在HER2阳性胃癌和进展期胃癌的新辅助治疗和辅助治疗领域中，或许也会带来值得期待的临床获益。

新版指南推荐帕博利珠单抗用于TMB高表达（≥10muts/mb）的患者，但TMB的检测时机如何制定，以及能否为患者带来更好的生存获益仍有待进一步证实。我们仍旧期待未来胃癌领域的稳步进展。

猫爷

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