癌症筛查与早诊早治是癌症二级预防的重要组成部分。我国自年起，以中央财政补助地方卫生专项资金的形式开展了癌症早诊早治项目（现为医改重大专项），先后涵盖8种癌症，历经十余年，公共卫生服务的价值已现端倪。在此专题将重点回顾肝癌、鼻咽癌、肺癌早诊早治项目工作，听各专家组负责人聊聊筛查现场的那些事。

肝癌筛查与早诊早治

风雨四十载，初心依旧

全国肝癌早诊早治专家组江苏省启东肝癌防治研医院

陈建国

肝癌早诊早治项目的发展背景

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。20世纪70年代开始，我国的医务科研工作者在一些肝癌高发现场开展普查普治，发现一部分早期肝癌病例，通过早期治疗，取得了较好的疗效，因而鼓舞了信心。例如，江苏启东于-年间，在自然人群中普查近万人次，检出肝癌多例，其中早期（Ⅰ期）病例达到35%。当时的研究成果曾在第十一、十二届国际癌症会议上报告，获得了国际同行们的认可。因此，普查作为一种能够发现早期患者并提高治疗效果的方法和措施，就得到了肯定和发展。年，中国癌症基金会启动针对中国主要恶性肿瘤的筛查项目，通过中央财政转移支付，支持癌症的早诊早治工作。自年起，首先在江苏启东和广西扶绥试点实施肝癌的早诊早治项目，一直持续至今。

然而，从最初的地区性肝癌普查普治到如今国家推进的早诊早治项目，其发展也并非一帆风顺。20世纪70年代开始的肝癌普查，是不加选择的、主要针对16岁以上自然人群的大规模普查。由于在高发区实行，人群参与度高，因此发现了大量的病例，早、中、晚各期病例均约占1/3。随着80年代市场经济的推开，普查涉及到的人力物力的经费来源成了主要的问题，因此当时国内肝癌普查几乎全部停止，但患者早诊的需求却不会因为经费问题而改变。如何解决这个矛盾呢？通过进一步的分析发现，肝癌的发病高峰主要在中壮年组，低年龄组人群中肝癌检出的比例其实并不高。因此，用有限的资金发现较多的早期患者成为当时解决困难的主要指导思想。通过重新评估启东现场的普查工作，我们认识到普查作为早诊早治的方法，其经济效益的大小关键取决于普查对象、范围的择优选择；结合肝癌的好发年龄、性别及危险因素暴露等，提出了选择特定的高危人群进行肝癌筛检的概念，即乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性的30~59岁男性为启东肝癌的高风险（好发）人群。因此在80年代后期至90年代初，启东通过申报省市和国家重大项目的形式，获得资金资助，开展了高风险人群的筛查，同时摸索出对高风险人群周期性筛检的时间间隔，即每隔六个月筛查一次，效果最佳。直到本世纪初，才形成了中央财政转移支付项目及现在的农村早诊早治（医改）项目。

现场工作面临的难题

对于肝癌筛查现场工作，目前最具挑战性的问题就是“早诊”和“早治”。

关于“早诊”就技术角度而言，肝癌的“早诊”技术已经完善，甲胎蛋白（AFP）加B超诊断是常规的、最经济的筛查方法——前者帮助判断所谓的肝癌“定性”问题，后者解决所谓的肝癌“定位”问题，两者之一或两者均发现异常，还可以用其他方法进一步确证“定性”和“定位”问题。但在现场，人群参与的热情很大程度上会影响“早诊”的效果。这是由于肝癌早期可以毫无症状，而在没有自觉征兆的情况下让人们积极参与筛查，依从性可能不高，这是许多项目点均面临的问题，同时也是我国一些项目点早诊率参差不齐（从80%到20%甚至更低）的原因之一，需要项目点做好积极主动的发动与宣传工作。

关于“早治”目前对肝癌早期病例建议的最佳治疗方法是外科手术，介入治疗也能取得很好的疗效。但在农村现场，经常碰到的情形是患者发现肿瘤后，由于经济原因而放弃治疗。近年来，新农合（即新型农村合作医疗）报销的比例在逐步提高，但仍有一些患者以负担不起个人分摊的部分费用为由而放弃治疗或放弃适宜的治疗。这在一定程度上影响了筛查现场的治疗效果和治疗率。

对于这些问题，我们认为，一方面应通过现场更深入细致地发动和宣传来提高高风险人群的参与度和依从率，另一方面应通过提高患者大病医疗的报销比例或建立项目承担地区的补偿机制来解决。

筛查与诊断方案的确定

目前，筛查现场应用的肝癌诊断标准是依据中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的标准来实施，这一诊断标准是在过去几十年临床和现场应用的基础上逐步完善修订的，已经形成共识。而肝癌的筛查方案，如前文中所提到的，是在现场应用的基础上提出，并经肝癌专家组讨论确定的。在现场筛检的应用中，主要选择35~64岁的男性和45~64岁的女性，筛查受检者的HBsAg，阳性者作为高风险人群参与进一步的复查（称为“诊断性筛查”）。对于这些高风险人群，反复筛查的时间间隔为一年两次，采用AFP检测和B超检查这两种主要手段来筛查肝癌。

采用AFP检测结合B超检查来对人群进行一年两次的筛查，在国际上已取得共识。国外还考虑将丙型肝炎或肝硬化患者作为筛查的目标人群，但在中国，由于人群中丙肝的感染率并不高，加上在人群中选择肝硬化患者尚缺乏客观的筛查标准，且在现场对这类人群的发现将会增加财力与物力的投入，因此并未将丙型肝炎或肝硬化患者纳入筛查目标人群。

对于男女性年龄段的选择或划分，是基于肝癌在中国人群中特别是高发地区人群中的分布特点来制定的。但是随着老年人预期寿命的增加和高龄者肝癌发病率的升高，今后把65岁以上的人群纳入筛查也是值得考虑的。

对于HBsAg、AFP的实验室检测和B超检查，在县市级医疗机构都已成为常规检查项目，技术水平有一定的保障。肝癌早诊早治专家组也制定了具体的实施方案，定期开展全国性及项目点的技术培训，以保证现场筛查的质量。

农村与城市人群筛查的异同

农村地区自20世纪70年代以来的现场癌症筛查，已为我国的癌症早诊早治提供了丰富的经验。就肝癌而言，由于我国农村和城市肝癌的主要病因基本相同，HBsAg的感染率也没有根本的差别——即肝癌的主要高风险人群分布大致相当，故农村地区制定的肝癌筛查方案也完全适合城市居民或高风险人群的筛查。事实上，城市肝癌筛查方案的制定就参照了当初在农村地区筛查制定的技术方案。

当然，在城市开展肝癌筛查有其自身的特点。首先，高风险人群分布于各个机关、企事业单位，涉及的单位数更多、更分散，组织发动必然要涉及更多的人力物力。所以在筛查的时间安排上，要更科学、更具体；涉及流水作业的单位，要错开高峰、多次安排，甚至安排在早晚和假日实施。其次，在城市开展筛查也有其优势。一是参加者的文化水平和认识水平可能较高，对于方案的理解执行可能较为有利；二是城市筛查的对象收入水平较高，一旦发病，认知度较高，配合及时的治疗较为积极主动。

但是，不管是城市还是农村，实施筛查的技术执行单位都必须积极主动，上级主管部门要充分支持，这样才能发挥主观能动性，才能让筛查工作真正落到实处。

现场随访与总结评估

目前，开展癌症筛查工作较早的地区已有筛查随访的统计结果，中国癌症基金会及各癌症专家组也参与了筛查的总结。就肝癌而言，较好地区的肝癌早期病例发现率可达到80%，治疗率在90%以上；对于5年生存率，尚无系统的总结评估。但江苏启东、广西扶绥承担中央财政转移支付的筛查工作已经超过9年，是时候应当考虑通过随访对5年生存率进行总结评估。我们期待，通过筛查发现的肝癌病例生存率能够显著高于一般门诊发现病例的生存率水平。

未来也希望国家卫生计生委疾控局连同中国癌症基金会，增加筛查项目点和（或）扩大筛查人群的规模，加强对筛查发现病例、特别是早期病例的财政支付力度或增加诊治报销比例，使更多的参与者或患者从筛查的项目中得到早诊早治、得到更大的健康收益。

本文来源，《中医学论坛报》9月8日B4版。（编辑：黄蕾蕾）