作者：温树信，王斌全医院耳鼻咽喉头颈外科；

美国国家综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)诊疗指南是以循证医学为基础的关于各种恶性肿瘤的诊断、治疗及随访等处理原则的美国相关专家的共识。不断更新的NCCN诊疗指南代表了同时期比较合理的肿瘤处理方式。下咽癌是一种重要的头颈部恶性肿瘤，与相同分期的喉癌比较，下咽癌患者的生存率和手术治疗的喉功能保留率均明显降低[1]。分析国内文献与年NCCN诊疗指南可以看出，国内外的下咽癌治疗原则有着明显的差异。我们通过解读年NCCN指南中下咽癌推荐的首次治疗模式，进一步了解国内外下咽癌治疗模式的差别，探讨更合理的下咽癌治疗方式，以提高患者的生存率和喉功能保留率。

下咽包括双侧梨状窝、下咽后壁及环后区，约80%的下咽癌发生在梨状窝。由于下咽与喉解剖关系密切，下咽癌的治疗与患者的吞咽、呼吸及言语功能密切相关。下咽癌主要是鳞状细胞癌，约占头颈鳞癌的3%～5%[2]。下咽癌起病隐匿，恶性程度高，颈部淋巴结转移率高达40%～60%，5年生存率为15%～45%[2,3]。目前，国内外学者均认为，下咽癌应给予头颈外科、肿瘤放疗科及肿瘤内科等多学科协作的综合治疗。手术和放疗是下咽癌治疗的主要方法，二者均可单独对下咽癌进行根治性治疗，但单纯手术和单纯放疗的生存率均比较低，综合治疗可以明显提高患者的生存率。近年来，下咽癌的生存率和喉功能保留率有所提高可能与更多的患者接受非手术治疗有关[1,4]。除手术与放疗外，化疗已成为下咽癌治疗的重要方法，靶向治疗的疗效也引起了大家的重视[5,6]。

目前，由于国内还没有统一的下咽癌诊疗规范性指南，因此我们还不能对国内的下咽癌治疗模式给出一个统一具体的方案。不过，根据国内文献及相关专著，可以基本梳理出目前国内下咽癌的两种主要治疗模式[7,8,9,10,11]。其中第1种治疗模式为手术＋术后放疗；第2种治疗模式为放疗40～50Gy后，根据肿瘤敏感性分别行根治性放疗或者根治性手术，如果肿瘤对放疗敏感，肿瘤达到完全缓解或肿瘤至少缩小70%以上，即行根治性放疗；否则行手术治疗。两种下咽癌治疗模式的生存率无明显差异，但第2种治疗模式的喉功能保留率高于第1种治疗模式[9,12]。

干净的外科切缘是肿瘤外科手术的基本原则之一。下咽癌的恶性程度高，易于黏膜下侵犯，一般认为，下咽癌的外科切缘应该在1.0cm以上。下咽癌手术能否保留喉功能主要根据肿瘤的T分期和肿瘤的发生部位。尽管有研究显示，晚期的下咽癌也可以行保留喉功能的外科手术[8]，但多数学者认为，原发于梨状窝和咽后壁的早期下咽癌是保留喉功能的手术适应证。除了以上2种治疗模式外，也有国内学者采用非手术方法治疗下咽癌患者，并取得了良好疗效[13]。这类研究的持续进行应该会对我国未来制订下咽癌治疗指南提供循证依据。

年NCCN诊疗指南根据美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)肿瘤分期，首先将下咽癌分为3个类别(其中第2类又分为2个组)来描述其可以选择的首次治疗模式(表1)。第1类：大多数T1N0期和少数T2N0期；第2类：第1组为T2～3N0～3期和T1N＋期，第2组为T4aN0～3期；第3类：T4bN0～3期和(或)不能切除的N＋期。这种有关下咽癌治疗的分类大体可以理解为：第1类患者为Ⅰ期患者，包括少数Ⅱ期患者，如果首先手术治疗，大多数患者适合行喉功能保留的下咽癌根治手术；第2类包括Ⅱ～Ⅳa期和部分Ⅳb患者，如果首先手术治疗，大多数患者适合行不保留喉功能的下咽癌根治手术；第3类患者包括Ⅳb～Ⅳc期患者，这类患者不适合行下咽癌根治手术。当然，以上的理解并不代表手术是相应类型下咽癌的首选治疗。NCCN指南依次列出了这3类下咽癌首次治疗可以选择的模式：第1类治疗模式：(1)放疗；(2)保留喉功能根治手术。第2类治疗模式：第1组：(1)根据诱导化疗后肿瘤敏感性分别给予放疗或同步放化疗或手术；(2)不保留喉或保留功能根治手术；(3)同步放化疗(包括靶向治疗)；第2组：(1)不保留喉功能根治手术(推荐首选)；(2)根据诱导化疗后肿瘤敏感性分别给予放疗或同步放化疗或手术；(3)同步放化疗。第3类治疗模式：根据美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)体力状态分级进行治疗：(1)同步放化疗；(2)根据诱导化疗后肿瘤敏感性分别给予放疗、同步放化疗；(3)姑息放疗、单药化疗、支持治疗。除第2类第2组，即T4aN0～3期下咽癌患者推荐首选不保留喉功能手术外，以上NCCN指南所建议的治疗模式均可作为相应类型下咽癌的首次治疗模式。

NCCN指南支持每一类下咽癌患者进行临床试验，因此各类下咽癌均可入组临床试验进行前瞻性研究。下咽癌的淋巴结转移率高，因此手术时应同时行颈淋巴结清扫，这在指南中均有提示。下咽癌起病隐匿，患者就诊时，大多数患者已属于第2类患者。因此，如果首次选择手术治疗，多数下咽癌患者已不是保留喉功能手术的适应证。对于所有首先手术的下咽癌患者，术后应根据肿瘤复发的风险因素(如淋巴结外受侵、切缘阳性、T3～4期、N2～3期、神经周围受侵及瘤栓等)，给予观察、放疗或同步放化疗等方法以完善治疗。

1．年NCCN指南下咽癌治疗分类特征：

根据AJCC临床分期，年NCCN指南将下咽癌分为3个类别，可以看出T分期和N分期是分类的主要依据。这样的分类依据使得同一类的患者具有相似的局部及区域淋巴结肿瘤病理特征，从而应该给予相似的治疗模式。

分析每一类下咽癌患者的范围，其分类并不是将AJCC下咽癌分期的简单切割，这也是循证医学在下咽癌NCCN指南中的一种体现形式。从表1可以看出，第2类患者中包括Ⅱ～Ⅳa期和部分Ⅳb期患者。而且在第2类患者中，将T4aN0～3期的下咽癌患者分为一组，这组中包括部分Ⅳa期和部分Ⅳb期的患者，这组患者仅突出其T4a的原发灶特征，也就是这个特征决定了这组患者的首选推荐治疗模式是不保留喉功能的下咽癌根治手术。

2．手术治疗与非手术治疗在下咽癌治疗中的权重：

非手术治疗模式主要包括放疗、诱导化疗方案、同步放化疗(包含靶向治疗)等模式。从年NCCN指南中可以看出，非手术治疗在下咽癌治疗中发挥着非常重要的作用。除作为不适合手术的第3类下咽癌患者的主要治疗方法外，第1类和第2类的下咽癌患者均可以考虑首选非手术治疗方案。我们曾经就此现象咨询《HeadNeck》杂志主编、MDAnderson癌症中心头颈外科Hanna教授，他表达了自己的观点：除了原发灶非常小、可以内镜下激光手术治疗以外，如果下咽癌浸润未明显影响下咽和喉的功能，应该先选择非手术方案治疗。这也是目前MDAnderson癌症中心治疗下咽癌的原则。

尽管逐渐增多的非手术治疗方案用于下咽癌的首次治疗，但外科手术治疗在下咽癌治疗中的作用并不会被取代。在NCCN指南中，手术仍是第1类和第2类下咽癌患者首次治疗可选择的治疗方案，同时也是第2类中T4aN0～3期患者优先推荐的首选方案。此外，手术也是每一种非手术方案治疗失败后最主要的一种挽救治疗方法。

3．新技术在NCCN指南中的体现：

开放性是NCCN指南的一个重要特征，根据新的研究结果，NCCN指南每年都会被更新。因此，被证明有效的新技术应该会在NCCN指南中有所体现。相对于下咽癌经典的治疗方法，内镜下激光切除肿瘤原发灶和靶向治疗属于下咽癌治疗的新技术。

NCCN指南中的下咽癌治疗模式示意图表中并没有明确提出靶向治疗方法，但是在头颈肿瘤NCCN指南的系统治疗原则中，可以看到与放疗同步治疗选择的药物中，除化疗药物氟尿嘧啶、铂类及紫衫类外，还有靶向药物西妥昔单抗。如在NCCN指南中，第2类下咽癌可选的首次治疗模式中的同步放化疗包括靶向治疗。

有研究表明，内镜下激光切除下咽癌原发灶可以获得良好的生存率，但多数学者认为这种微创手术仅适用于早期的下咽癌患者[14,15]。在NCCN指南中，推荐第1类下咽癌患者采用保留喉功能根治术，包括开放和内镜下手术。应该注意的是，年NCCN指南头颈肿瘤外科治疗原则提出，经口机器人手术或激光手术切除口腔、喉部及咽部的肿瘤，仅适用于肿瘤比较局限及暴露较好的患者；肿瘤切除的原则与外径路是一致的；同时也要求术者应具备相应的专门技能。

前瞻性的临床研究是推动临床疾病治疗进步最有效的研究方法之一。国外有关头颈肿瘤前瞻性临床试验的研究较多，这些研究的结果是NCCN头颈肿瘤指南更新的循证依据。年NCCN下咽癌指南推荐诱导化疗方案及同步放化疗应用于下咽癌的初次治疗，这些非手术治疗方案兼顾患者的生存率与喉功能保留率，可以使患者获益[5]。无论是生存率还是喉功能保留率，国内的下咽癌治疗效果并不明显低于国外采用的模式，但目前由于一些因素，如前瞻性临床研究少、肿瘤基础研究较为薄弱、多学科协作治疗较差等，影响了国内下咽癌治疗的发展。在目前情况下，我们如果能够参照NCCN下咽癌指南进行一些临床实践与研究，相信会使国内更多的下咽癌患者获益，同时也为国内下咽癌的规范治疗提供依据。

参考文献请见“阅读原文”，出处：中华肿瘤杂志,,37(08):-.

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