手术发音重建：“无喉”也能“发音

VestibularMigraine

供稿：黎长江

主审：吴海涛

癌症，在发达如今的21世纪，也依旧是令人谈及色变的健康问题。虽然相比于肝癌、胃癌和肠癌等众所周知的“重量级”癌症来说，喉癌，无论是在“知名度”上，还是在“发病率”上，都要低得多，但是它的“治愈率”却比它们都高。尽管目前喉癌的疗效很好，但也仅限于早期，一旦发展到晚期，那么和其他癌症的命运一样，预后也是比较糟的，轻则致残，重则致死。大概有40%～50%晚期喉癌、70%～80%晚期下咽癌患者需要进行全喉切除术，患者术后将面临永久失声的困境，给之后的生活和工作带来极度不便。

图1.正常人言语的产生：

肺呼出气体，顺气道上流，震动声带、咽部黏膜，与共鸣器官，口腔、唇、舌等共同构成语言发出。

图2.全喉切除后气管造瘘口

此口为全喉切除术后患者的呼吸通道。

目前，全喉切除术后发音功能的重建依然是世界性难题，尚未被完全攻克，特别在我国，发音钮还不能合法地应用于临床的大环境下，更值得我们去挑战。

发音功能重建的历史重现·····

食管发音法：

自开始行全喉切除术后,食管发音是最常用的发音功能康复方法，该方法最早由Seeman在年首次报道。食管发音法是先将空气储存在食管内，在入胃以前，经过一系列肌肉收缩，将食管内的空气像“打嗝嗳气”一样，送至咽部，震动咽部黏膜而发音。

食管发音法之所以成为常用的术后康复方法，它主要有以下几个优势：

①不用再手术；②不用借助外在辅助发音装置；③经济便宜；④不用手控；⑤食管发音成功者，音质音色自然。

然而，它也存在缺憾，让它没能成为“最好”的方法：①难学难会，即使在专业言语训练师的长期指导下，发音方法的成功率，大约70%～80%；②发音音量低，持续性差，很难讲长句，且需要不断换气；③并发症，因需要较多气体进入消化道，容易出现胃胀、胃痛等消化道症状。

图3.全喉切除术后，气管食管音的产生

电子人工喉（简称电子喉）

电子喉本质上是一个带有塑料振动膜的手握式装置，说话时，将电子喉的末端放在颈部,通过塑料膜的振动发音，可借助舌、齿、唇等构语器官的活动和口型的配合发出语言声音。

它是一种外在的辅助发音装置，它的好处在于：①使用最简单，不用特殊练习；②使用范围广，容易接受。同样地，它也有其短板，让它难以被广泛接受应用：①音质差、机械、单调，不自然，不悦耳；②言语可懂度低。

图4.全喉切除术后，电子喉

有假体气管食管发音法

这是发达国家最常用的全喉术后发音重建方法。全喉切除术后，在气管、食管之间放置发音假体，肺内气流通过发音假体传至食管咽口振动而产生声音,经共鸣腔和构语器官加工形成言语。该方法最早见于年Singer和Blom的报道，他们在全喉切除术后的患者气管与食管间安装了Blom-Singer发音钮，术后患者获得了良好的发音功能。

之后，国外大量的医生对其材质、大小等进行改造，发明了许多类似的发音钮，不同的国家也因此有了不同的使用习惯，北美倾向于使用Blom-Singer发音钮；在欧洲，荷兰的Provox发音钮及Groningen发音钮比较流行。但国内目前尚无有证发音钮供临床应用。

有假体气管食管发音重建法，相较于目前临床上所用的其他外科重建法来说，它有明显的几个优点：①音量大、吐词连贯、音质较好；②手术操作简单容易,可行一期或二期发音重建；③成功率较高，其中80%~90%患者在配戴声音假体后可获得流利的发音。遗憾地是，任何事物都有两面性，尽管它有很多优点，但不可避免地，也同样存在缺点：①音质机械、单调；②假体需定期维护和频繁更换，价格昂贵，经济问题是最大障碍；③并发症：会引起脱管、感染、误吸、假体及周围漏液、瘘口肉芽组织和瘢痕增生、呼吸困难等。虽然文献报道，它所带来的术后并发症，临床是可处理的，但可惜的是，我国还没有批准其用于临床。

图5.全喉切除术后，有假体气管食管发音法

咽喉科团队发音

重建新进展

手术重建无喉患者发音通道的难度相对较高，复旦医院咽喉科吴海涛主任团队，擅长喉癌、喉咽癌的手术治疗，在无喉患者手术发音重建领域深耕十余年，大胆进行创新探索。全喉切除后，将颈前带状肌缝至气管断端，形成三角形的裂隙样“新声门”，发音时，气流冲击这个“新声门”，从而使患者发声，取得了较好的成效，相关成果获得同行认可。

图6.全喉切除术后，应用颈前带状肌进行“新声门”重建

近些年来，吴海涛主任团队又进行了“舌骨下肌皮瓣发音管”重建法的尝试。将肌皮瓣缝合成“管状”，一端再缝至咽腔，一端缝至气管上端。该方法在保证上述发音优点外，减少了呛咳的发生率，也取得了良好的发音疗效，成果已得到国际同行的认可。

图7.全喉切除术后，应用颈前带状肌皮瓣进行“发音管”重建

相比于其他游离肌皮瓣重建发音法，吴海涛主任所采用的方法更为简单，易学易会，容易推广，术后发音音质自然，且能满足日常交流，一期手术即可完成，费用便宜。

全喉切除术后的发音康复方法很多，但是目前仍没有任何一种“一本万利，一劳永逸”的方法，既能够正常、经济便宜、且能无障碍交流，又无任何并发症。目前所存在的任何方法，都有其利弊，有其得失，患者应结合自身的实际情况和条件，在医生的专业建议下进行选择，以选出最适合自己的方法。就目前在我国而言，发音钮还不能合法应用于临床的大环境下，复旦大医院吴海涛主任团队所创建的“全喉术后颈前带状肌新声门和发音管重建法”，无疑给患者带来了福音和希望。如食管发音和电子喉发音不理想，无喉患者也可进行二期手术发音重建。

参考文献

1.CGTang,CFSinclair.VoiceRestorationAfterTotalLaryngectomy[J].OtolaryngolClinNorthAm.;48(4):-.

2.CJLi,YFang,HTWu,etal.Voicerehabilitationaftertotallaryngectomywiththeinfrahyoidmusculocutaneousflap[J].ActaOtolaryngol.;(4):-.

3.CJLi,LCheng,HTWu,etal.Neoglottisreconstructionwithsternohyoidmusclesonupper-trachealorificeafterlaryngectomy[J].EurArchOtorhinolaryngol.;(1):-.

4.贾岩峰，刘吉祥.全喉切除术后各类发音重建的原理及特点[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，24(03)：-.

复旦大医院

——耳鼻喉科

复旦大医院耳鼻咽喉科是全球规模最大的耳鼻咽喉头颈外科疾病诊疗和科研中心之一，是我国首批国家级重点学科和硕士博士授予点，连续多年在全国耳鼻咽喉科专科排名（复旦版）中位列第一。

耳鼻喉科在听觉言语疾病、耳神经颅底外科、耳显微外科、耳整复外科、眩晕、耳鸣和耳聋的精细诊断和个体化治疗、头颈肿瘤的综合治疗和皮瓣修复、鼻内镜和鼻颅底外科以及气道异物和咽喉、嗓音疾病的诊治方面处于国内领先、国际先进水平。

面对国务院推进世界一流大学和一流学科（双一流）建设的契机，耳鼻喉科加大国内外一流人才的引育，搭建创新和转化平台，全面推动学科的发展，加快提升学科整体实力和国内外影响力，成为本领域优秀人才培养基地和国内外学术交流的重要平台。

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