喉癌的外科治疗始于年，由奥地利外科医师Billroth首创喉全切除术，并沿用至今，目前仍是晚期病变、治疗未控或复发患者的有效治疗方式。在喉癌治疗中，医师和患者双方既是矛盾体又是统一体，一方面要考虑到患者的生活质量，而另一方面也需考虑医师的技术水平以及可利用的手段。喉癌患者能否高质量地生存下来取决于肿瘤、患者、医师3个方面的因素，且3个因素须达到紧密的结合与统一。因此，医患双方在共同战胜疾病过程中既统一，又存在需求与理念的碰撞。

1在喉癌治疗中理念的转变——保留喉功能

晚期喉癌（Ⅲ、Ⅳ期喉癌）特别是T3、T4期喉部肿瘤或喉咽癌侵犯喉部、舌根或甲状腺癌侵犯喉及气管者均需行喉全切除术。但随着对喉癌肿瘤生物学特性认识的不断深入，综合治疗手段及外科技术也出现了日新月异的变化，引领喉癌的治疗理念从追求整体器官的扩大切除向着根治肿瘤前提下尽量保留喉功能逐步转变，在根治肿瘤提高生存率的同时，尽可能提高患者的生活质量成为医患双方共同的目标，喉功能保留正逐步成为喉癌治疗的核心和关键。

2喉全切除术——上径路与传统下径路？

喉癌患者的需求，第一位是生存，第二位是提高生活质量即喉功能的保留与重建。晚期喉癌一旦进入外科手术治疗流程，喉全切除术是不可回避的重要选择之一。临床上，喉癌手术方案的制定需依据影像学和内镜检查结果，而全喉切除后，时有发现病变与术前影像学判断存在一定偏差，但手术标本切除后已难以补救。喉全切除术过程中，需保留喉后壁黏膜，手术采取上径路还是下径路？主要根据病变部位而定：肿瘤位于喉上部如会厌、杓会厌襞或室带者多采取下径路；肿瘤位于声门或声门下区者则采取上径路。以上治疗选择的目的均是远离肿瘤边缘、保证安全切缘，直视下彻底切除肿瘤。对选择喉全切除术的患者，术中如果发现喉体尚有部分组织可以安全保留下来，甚至可以行部分喉功能的重建，两种径路会有差别。

3肿瘤切除与可能喉功能重建

肿瘤的切除原则：根据术中综合判断（内镜、影像学检查与术中直视判断）在肿瘤安全界以外完整切除肿瘤，保留所有的健康组织（部分甲状软骨、软骨衣、部分会厌），检查保留组织，再行喉功能重建的设计与思考。在保留喉组织结构及残喉的情况下对喉功能进行重建设计，常用方法有以下几种。

3.1甲状软骨外膜修复甲状软骨外膜修复即喉3/4切除及喉功能重建。T3期或一侧杓状软骨活动正常的T4期声门上型或声门型喉癌，切除舌骨，保留健侧下1/4甲状软骨、健侧杓状软骨及环状软骨作为支架，采用患侧甲状软骨膜修复喉侧壁，用患侧梨状窝黏膜修复患侧杓区的黏膜缺损，将环状软骨前缘及残留的甲状软骨上缘与舌根的切缘缝合。

3.2残留会厌的修复残留会厌的修复即Tucker手术。会厌因其既覆有黏膜又有软骨支架，是喉部分切除术中最佳的修复材料，对于T3期声门型喉癌患者可以将患侧甲状软骨板前1/2及健侧前1/3切除，切除前联合及患侧声门旁间隙，向后达声带突甚至患侧杓状软骨，借助甲状软骨外膜或带状肌筋膜同时将残存的会厌下拉或移位，使其与残存的喉黏膜断缘对缝，形成喉侧壁；也可将舌骨上会厌连同一侧或双侧会厌襞下移与喉上口前缘缝合重建喉前壁，基本保留了会厌谷和梨状窝的形态，术后均能恢复吞咽功能。因会厌横位下拉增加了新喉的左右径，术后很少发生喉狭窄，但发音质量稍差。

3.3喉环状软骨上部分切除-环舌骨吻合术或环舌骨会厌吻合术对于T2～T3期声门上型喉癌，或原发于前联合伴声门上或会厌前间隙受侵的声门型喉癌及跨声门癌，且需切除双侧室带、喉室、声带及甲状软骨板、会厌、会厌前间隙和环甲膜者，可行喉环状软骨上部分切除-环舌骨吻合术；而对于T2～T3期声门型喉癌，且需切除双侧声带、室带、喉室、甲状软骨、环甲膜并保留会厌者，宜行喉环状软骨上部分切除-环舌骨会厌吻合术，可切除一侧杓状软骨，必要时也可切除环状软骨内软骨膜。

3.4环咽吻合术环咽吻合术即Arslan术式。若双侧杓状软骨均需切除，并有声门下侵犯（不超过1.0cm），会厌可保留者可行喉全切除环咽吻合术。术中可部分切除环状软骨弓，需要借助梨状窝黏膜向前翻入残喉内，将环状软骨弓悬吊固定于舌根或残留会厌上。翻入残喉内的梨状窝黏膜向喉内翻转，隆起部分可起到杓状软骨的“墙壁”作用，加之舌根或残留会厌对新喉入口的遮盖作用，故通过训练能恢复吞咽功能，拔管率达97.4%。

3.5喉近全切除发音管重建术喉近全切除发音管重建术即Pearson手术。对于跨声门癌，声门下受累已超过1.0cm以上，甚至已达气管环，或原发于一侧杓会厌襞和梨状窝的下咽癌，或因心肺功能差、高龄不宜行常规喉部分切除者可行喉近全切除发音管重建术。对于肿瘤已侵及杓间、环后黏膜或双侧杓状软骨者则不适合行本术式。

中晚期喉癌经综合评判，进入手术治疗选择阶段，全喉切除术仍是重要的选择之一。但喉体全切除并非目的，完整切除肿瘤才是根本。在选定喉全切除术后，能否将健康的、尚未被肿瘤侵及的喉组织及结构保留下来，进行喉功能重建，值得临床思考。在不影响患者生存率的前提下，喉全切除上径路为医师保留喉功能提供了最后的机会，综合考量喉功能重建，保留部分喉功能以及患者对术后生活质量的需求是医师永远的追求和目标。

临床误诊误治杂志年9期8-11页，第一作者：张庆翔