大多数读者听说过硬膜外麻醉帮助准妈妈无痛分娩的功劳，可是对癌症手术中用区域阻滞麻醉包括硬膜外镇痛的重要意义还不太了解。

除了最有效的术后减轻伤口和内脏疼痛外，区域阻滞麻醉还有助于术中维持平稳的血压心率，促进局部血液循环，减少术中失血和输血，降低术后心血管并发症，术后肺炎感染，术后静脉血栓形成，术后肺栓塞，术后便秘，肠道蠕动过缓和肠梗阻，术后慢性疼痛综合征，阿片类药物依赖症等等。

对癌症手术更有意义的是，最近一系列研究逐步验证了多年来实验室动物试验的结果和临床观察的现象：区域阻滞麻醉不仅仅提高术后几个月的康复质量，它还对降低癌症转移机率，延缓甚至防止癌症复发，增加患者术后存活率起着不可忽视的作用。这是为什么呢？

外科医生在手术中以精湛的医术，灵巧的双手切除了肉眼所能见到的肿瘤，可是还有一些肉眼看不见的微小癌病灶不能百分之百的除掉，手术中还有一些漏网的癌细胞扩散到周围的组织和血液里。

这就要靠病人自身的免疫细胞尤其是一种叫自然杀伤细胞的作用以及术后化疗，放疗，基因受体治疗和靶向治疗等等联合起来把残存的癌细胞消灭干净。

这些自然杀伤细胞类似于军营站岗的卫兵，负责监护，阻拦，清除和歼灭手术后逃之夭夭的癌细胞，并且报告指挥部将苟延残喘的癌细胞杀死在襁褓期间，所以说自然杀伤细胞是防止肿瘤滋生和繁殖的中心角色。

不幸的是，手术期间有三大因素影响了免疫细胞功能的正常发挥。

首先是外科创伤。术中和术后应激反应升高，神经内分泌产生大量肾上腺素，去甲肾上腺素和细胞因子，导致正常免疫细胞特别是自然杀伤细胞功能削弱。少数病人术后紧张压力山大，还慢慢发展成慢性疼痛，持续疲劳和抑郁症，这些对癌症复发起了推波助澜的作用。

其次是麻醉技术方式和麻药种类的因素。全麻本身可以影响中性粒细胞和自然杀伤细胞功能，病人惯用的吗啡阿片类止痛药更是癌细胞的帮凶。阿片好比烈酒灌醉了站岗的卫兵，可以极大的抑制自然杀伤细胞的活力，让它们睡大觉，从而使那些残存的癌细胞悄悄地重整旗鼓，卷土重来。

最后，有研究发现吗啡有促进血管生成的效果，它有助于释放利于癌细胞再生存活的生长因子。有一个结肠癌切除术对照实验：使用硬膜外一组病人血清和对照组相比癌细胞复发促成因子降低，包括血管内皮生长因子，转化生长因子贝达和干扰素六。

乳腺癌研究发现：使用椎管旁麻醉的病人血清比不用椎管旁阻滞的病人血清导致更多乳腺癌细胞的有序死亡。

临床科学家们在动物试验基础上推测，使用局部麻醉药进行硬膜外或椎管旁麻醉可以有效地缓解手术引起的应激反应，帮助患者早日开始康复治疗，可以减少全麻深度和术中术后阿片类药物用量，从而维护体内免疫细胞的抗癌功能。

麦拉米德等医生发现使用氯胺酮，硫喷妥钠和氟烷的大鼠体内自然杀伤细胞的活性降低从而增加了肺癌转移率。他们推测可能和氯胺酮刺激肾上腺素分泌的功能有关。

相比之下，丙泊酚不促进癌细胞转移，可能与它有轻度的抑制肾上腺功能有关。当然，目前还没有其他动物实验和人的数据来印证这个假说。

２００６年医院麻醉科的布基教授发表了一项回朔性研究，围术期椎管旁神经阻滞降低了４０％的乳腺癌术后复发率。

２０１３年医院的麻醉科副教授卡尔森医生发表了前瞻性随机双盲对照实验。７７位乳腺癌患者分成两组：一组病人用椎管旁阻滞加全麻，另一组只用全麻进行乳腺全切或部分切除术。六年后随访结果发现，使用椎管旁阻滞组复发率为１３％，死亡率７.７％；不用组相应为３７％和２９％。

美医院的塞斯勒医生等得到了美国国立卫生院肿瘤所的资助（ＮＣＴ００４１８４５７），协调组织多中心临床三期前瞻性研究，课题是：麻醉技术会不会影响原发性乳腺癌术后的复发或转移。这项研究计划收入１５００例１，２，３期乳腺癌病人，随机使用区域麻醉阻滞组，十年跟踪随访，到２０１３年已有６００例病人参加。

塞斯勒教授目前正在北京和上海访问，由于中国具备癌症患者多的临床研究优势，他愿和中国的麻醉医生们合作。

２００９年发表的４３２９例黑色素瘤回顾性研究发现使用全麻本身降低了术后存活率１．４６倍，用区域阻滞替代全麻可以减少肿瘤复发率。

２０１3年法国莫奎欧等医生发表了一项颈部喉癌和下咽癌术后五年存活率研究报道。从年1月到年12月跟踪65对患者发现：术中使用颈部硬膜外镇痛合用全麻的患者中68%术后五年无癌症复发，而术中单用全麻的患者只有37%术后五年没有复发。初步结论认为术中采用硬膜外麻醉提高了术后存活率。

当然，以上例举的各项研究都是小量回顾性研究，很高兴看到中国的麻醉医生们也发表了这方面的研究。然而要真正阐明区域麻醉是否提高癌症术后存活率需要进行严格的较大规模的前瞻双盲对照性研究。目前同期进行的前瞻性研究不下十项，包括乳腺癌，前列腺癌，肺癌，结肠癌，胃癌，甲状腺癌，肝癌，胰腺癌和黑色素瘤等。

英国麻醉医生杂志于年举办了麻醉和癌症复发率长期预后的专题讨论。

由于目前的研究有一定局限，还不能形成结论性的数据支持区域阻滞会影响癌症的复发或存活率，因此还不能正式地将使用区域麻醉作为癌症手术临床应用的准则。

美国西北大学肿瘤中心的派提医生和麻省总院疼痛中心主任瑞斯缪医生都主张不能因为强调使用区域麻醉就因噎废食，如果术后需要用阿片类止痛药治疗疼痛还是要满足病人要求。术后剧痛会延迟康复，造成慢性疲劳，疼痛,抑郁症甚至增加癌症复发风险等种种弊端，所以要及时镇痛。

美医院麻醉科

曹锡清医生供稿基层麻醉网

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