某66岁的男性患者和全科医生保持治疗关系已有五年之久，这次就诊主诉全身乏力。实验室检查发现大便潜血阳性和缺铁性贫血，结肠镜检查发现降结肠肿块，又经活体组织病理检查确定为腺癌。全科医生怎样面对患者揭示此敏感病情？

每一名医生的执业生涯都会面临无数的病情坏消息挑战。怎样处理这些随时可能发生的病情坏消息将会影响日常工作的临床紧张水平，将会影响医学实践的社区信誉和医患关系的信任基础，甚至可能引发医生、患者及其家庭等人际冲突。

通过临床沟通而帮助患者理解病情坏消息，这既是门诊或住院的临床常规也是患者知情决定的信息基础。揭示病情坏消息，绝不是斗胆走到患者床边说出令人恐惧的诊断术语那样简单而是一项最难完成和令人困扰的临床职责。因此，医生必需充分的事先准备以确定这种医患关系敏感的交谈态度、信息内容、时空环境和人员参与。

卫生体制改革和系统改良可以营造有利于医生及时、不紧张和通俗易懂地揭示病情坏消息的临床情境。这是揭示病情坏消息的系统性预先准备。

交谈内容

医生经由评判性临床思维而收集、分析和鉴别疾病信息，首先确定患者病情的确是一则病情坏消息，然后准备必要的医疗信息；例如备妥随身携带的病历、实验室数据、医学影像资料以及必要的临床研究报告。出示和讲解具有法律效力的医疗信息，意味着业已得出可靠的诊断结论；真诚和透明地提供医疗信息可以增进患者信任。

进而，医生还要确定患者需要什么和多少信息。除了疾病诊断，临床预后也是需要揭示的病情坏消息。医生必需理解病情坏消息之于患者未来生活、家庭和工作究竟意味着什么，明列当前病情的推荐治疗和各种现实可行的治疗选项，遵照知情同意伦理守则准备揭示病情坏消息以及医患共决的沟通过程。揭示病情坏消息是尊重和帮助患者自治的知情决定过程，而不限于说出一个敏感的诊断术语；医患交谈内容也动态改变。

妥善准备揭示病情坏消息的交谈内容可以提高临床沟通效率，预防说话自相矛盾或言谈前后不一。无论门诊或住院环境，患者通常特别敏感地牢记医生说过的某一两句话。因此，医生有必要事先确定说什么和不说什么。注意，卧床或坐在诊桌旁边的患者不只是一个细胞器官病变生物体，还有尊严、意志、情感、家庭和价值观念。

医生应该常规教育和鼓励门诊或住院患者考虑结果、提出问题、阐明意见并表达他们究竟选择怎样的诊断或治疗方案。改良医疗流程以确保护士在恰当时机帮助医生实施这种患者责任教育，以缓解揭示病情坏消息的难度或使之更加顺畅。

交谈空间

通常，医疗专业高度自治的社会环境意味着绝大医院，医院围墙之外的社区提供全科和专科医疗服务，会同有着健康需要的社区居民保持长期、稳定和连续的医患关系。于是，揭示病情坏消息多发生于社区诊室。相反，基医院中心主义则通常意味着医生都是专科医医院，医患关系以陌生相遇、临时互动和随时离散为特征，揭示病情坏消息也就多发于住院环境。

无论如何，医生都要预先或确保营造一种能够诚实、同情和有效揭示病情坏消息以及完成医患共决或知情同意的交谈环境，同时有利于患者、医生及其他在场陪伴的监护人或护士降低精神紧张度。以患者为中心的交谈场所准备规范如下：

安静、整洁和舒适，能够保护患者隐私。

门关闭或使用“请勿打扰”挂牌。

确保悲痛患者避开繁忙区域，以免情不自禁的患者窘状暴露于众人。

医患落座保持舒适的空间距离，避免书桌和电脑等医患沟通障碍物。

允许患者和亲属滞留于会谈空间，必要时安排一名护士予以陪伴和支持。

准备或确保已经备有患者随手可及的一盒纸巾、一杯水和一部电话。

通常，病情坏消息事关患者隐私和强烈情感反应。护士站、走廊、门厅、电梯及其它公用场所都不适合揭示病情坏消息或其它敏感的医患交谈。

医患会谈室、单人诊室或单人病室都是揭示病情坏消息的适宜场所。医院应该承认医患沟通和外科手术一样是医学实践的临床要素；所以，医院应该设计和提供急诊科和住院区域医患会谈室并保持安静、整洁、舒适及能够保护患者隐私。

交谈时间

医生安排充足时间专用于揭示病情坏消息，以免另有临床任务紧随其后。否则，医生可能难以安心于敏感病情告知，易于草率或匆忙结束如此事关重大的医患交谈，以至于患者可能觉得医生敷衍了事、缺乏同情或不重视其病情，甚至可能心生怨怒。况且，沟通不充分、不完整或不准确的医疗信息导致患者误解或情绪宣泄不适当。

医生应该学会时间管理以提高时间利用率。但是，基本健康服务匮乏、医院行政等级医院的患群规模过大、临床负荷过重和医生时间短缺，以至于难以安排充分的临床沟通时间。医院行政等级制度是以政策机制公然认可和纵容参差不齐和城乡有别的医疗品质，医院等级越高则越安全和疗效更佳，不惜路途遥医院。结果，医生繁忙地陷入临床时间瓶颈，严重妨碍合规揭示病情坏消息，甚至没有时间充分询问和倾听患者陈述病史及亲手检查患者身体。

例如，每天接诊80-名患者意味着医生数分钟之内必须完成一次医患互动，岂有时间揭示病情坏消息、安排和讨论后继治疗。疏通临床沟通时间瓶颈的医院行政等级制度，同时建立社区全科医疗服务的基本医疗体制。

时间短缺意味着医生易急躁，匆忙说出一个令人恐惧、悲伤、费解或茫然的病名或以寥寥数语补答，以至于患者带着恐慌、困惑甚至怨怒离去。

建设以民为本和价值本位的整合性健康服务分层提供系统，其中基本医疗体制可以实现可以减小患群规模以有效缓解临床时间瓶颈，避免医生大部分门诊时间花在确定疾病诊断而非提供治疗选项，进而避免阻碍伦理合规的医患共决效能。

注意，基本医疗体制托起的健康服务分层提供医院行政等级制度导致的患者云集现象，医院门诊患者数量和住院患者数量；同时，这种改革还必须大量增加全科医生数量，以使医患比例能够确保门诊充足的医患互动时间。当然，这包括揭示病情坏消息和医患共决必需的沟通时间。另外，基本医疗体制的长期、稳定和连续的医患关系模式可以确保患者医疗信息连续性，可在一定程度上减少确定疾病诊断的时间花费，同时，将有更多时间用以揭示各种现实可行的治疗选项及进行医患共决。

通过深化中国卫生改革而建设价值本位的优质卫生系统，医院管理能力并使之专业化。例如，通过充分发挥护理专业效能、优化门诊流程及减少非临床调用而节省医生宝贵的临床时间，缓解医患沟通的时间瓶颈。

避免干扰

医生应该采取各种措施预防病情坏消息的揭示过程遭受外界干扰。提前通知临床团队其他成员以免随意闯入会谈室。例如，通知当班护士——您要进行一次重要的医患交谈。再如必要时安排一名门诊护士照管一名婴幼患者，使得儿科父母能够安心于听知理解孩子将会残疾的临床预后。医生要将移动电话置于静音状态，以免非紧急电话中断医患沟通并挤占宝贵的医患交谈时间。当然，还要预防其他患者及陪伴者构成干扰。

患者陪伴

医生应该确定患者有无家人陪同或前来参与听取和承载病情坏消息。患者家庭成员能够提供现场陪伴和心理支持，帮助选择和决定后续治疗。为了营建一种情感支持和放松的医患互动情境，医生应当考虑和提前安排患者亲属陪同。国内家庭孝道有利于患者获得现场陪伴，况且疾病诊断在家庭成员之间通常不被认为患者个人隐私。

换言之，医生不要拒绝或排斥亲属参与敏感病情告知。患者家人过多就考虑安排一两名关键和理智的家庭成员陪同听知病情坏消息。但是，越来越多的独生子女的患病父母可能较少家人陪伴，这是值得
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