引言：

最近碰到一位肺结核病人，抗结核治疗期间，患者声音嘶哑，时有颈部疼痛不适，吞咽时加剧，恶心，进食、服药后易于呕吐，主管认为患者无法耐受抗结核药，在主任和家属的坚持下，在病人充分配合的条件下，进一步完善喉部检查，结果病理结果出来，完全出乎我的见识！

病例汇报：

患者***，男，37岁

主诉：消瘦、咳嗽半年余，加重伴发热、胸闷1周.

现病史：

患者诉，半年余前无明显诱因出现消瘦，至今体重下降20Kg，伴阵发性咳嗽，咳少许白色泡沫痰，时有颈部不适，吞咽时可加剧，感纳差，无发热、盗汗，无头痛、咯血，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无腰痛、抽搐、下肢水肿，医院就诊，病情未见明显，病情逐渐加重。

1周前咳嗽加重，伴有发热，无畏寒、寒战，体温未监测，感胸闷，活动后加重，遂到***医院就诊，行相关检查提示肺部阴影，诊断为1.肺部阴影性质待查2.重度贫血3.低蛋白血症4.低氧血症6.左肺上叶气胸7.腮腺增大查因8.代谢性碱中毒，今日转入我科继续诊治，以“重症肺炎”收入院。

体格检查：

体温：36.4℃，脉搏：次/分，呼吸：24次/分，血压：83/58mmHg。

一般情况差，神志清楚，精神差，贫血貌，消瘦，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及。

腮腺未触及肿大，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软。颈部未触及肿块。

双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿性罗音。

心率次/分，律齐，无杂音。

上腹部压痛，肠鸣音5次/分。

双下肢无浮肿，病理反射未引出。

辅助资料：（***医院）

血沉mm/h。

hsCRP36.98mg/l。

血生化示钾2.38mmol/l，钠.5mmol/l，氯94.6mmol/l，ALB20.8g/l。

血常规HB55.2g/l。

胸部CT示1.双肺多发结节状絮片状影伴多发空洞形成，结核待排，建议治疗后复查2.左肺上叶气胸。

初步诊断：

1.肺部阴影性质待查：结核？细菌？其他？

2.重症肺炎

3.重度贫血

4.低蛋白血症

5.左肺上叶气胸

6.电解质代谢紊乱

7.喉结核？

诊疗计划：

给予抗细菌感染，对症支持治疗。

完善血象、血生化、凝血功能、PCT、痰涂片、痰培养，胸部CT、心电图、淋巴结彩超等相关辅助检查。

住院第一周的三测单

心脏彩超：

腹部泌尿系彩超:

肠系膜淋巴结彩超

腹股沟淋巴结彩超

颈部淋巴结彩超

腋窝淋巴结彩超

血常规

呼吸道五联检

血生化

肿瘤标示物、甲状腺功能

降钙素原等

血沉

凝血功能+纤溶三项

输血前筛查（定量）

抗核抗体谱

血管炎相关抗体

痰涂片

QFT结果

血培养

胸部CT平扫

影像表现：

左侧胸腔少量气体，左肺压缩约10%，双肺漫步斑片状、结节状、点状模糊影，密度不均，病灶部分实变并空洞形成

心脏不大，左侧胸腔少量液性密度影，肺门、纵隔区多发淋巴结稍肿大，未见右侧胸腔及心包积液表现。

扫及肝内散在点状致密影。

影像诊断：

1、左侧气胸，左肺压缩约10%。

2、双肺结核并空洞形成，左侧胸腔少量积液。

3、肺门、纵隔淋巴结稍肿大。

4、左侧胸腔少量积液。

5、扫及肝内散在钙化灶。

抗结核治疗

结核病史，CT表现，痰涂片阳性，考虑结核病，结合相关检查结果，无抗结核的特殊禁忌症，告知患者及其家属抗结核治疗的必要性及风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命:

1)胃肠道刺激

2)肝肾功能损伤

3)血细胞减少

4)精神兴奋

5)步态不稳

6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛

7)视神经炎、视力模糊、视力减退

8)过敏反应

9)头痛

10)发热

11)呼吸困难

12)肌肉疼痛

13)皮疹1

4)周围神经炎

15)除上述情况外，有可能不可预测的并发症。

其签字同意使用抗结核药物，给予服用“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”联合抗结核治疗，嘱咐其注意观察药物的毒副作用。

抗结核第七天

患者诉，阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰，声音嘶哑，时有颈部疼痛不适，吞咽时加剧，恶心，进食、服药后易于呕吐，感纳差,感胸闷，活动后加重。

不排除患者无法耐受抗结核药，暂停异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核。

给予复查相关实验检查，但未见特殊异常。

血常规：.

白细胞:7.66×10^9/L;中性粒细胞绝对值:6.01×10^9/L;中性粒细胞百分比:78.60%↑;血红蛋白:71.0G/L↓;血小板:×10^9/L↑;

血生化：

白蛋白:31.2g/L↓;总胆红素:2.9umol/L↓;γ-谷氨酰转肽酶:63U/L↑;谷丙转氨酶:9U/L;谷草转氨酶:17U/L;

二氧化碳:31.9mmol/L↑;

尿素氮:1.7mmol/L;肌酐:34umol/L↓;血清胱抑素C:0.78mg/L;尿酸:umol/L;

胆碱脂酶:U/L↓;

C反应蛋白:21.8mg/L↑;

凝血功能：

血浆凝血酶原时间:12.7秒;活动度(%):.0%;血浆纤维蛋白原含量:6.25g/L↑;

降钙素原:0.ng/mL;

脑肭肽前体:pg/mL;

红细胞沉降率:mm/h↑。

此时，是否为喉部疾病导致的症状呢？

完善喉部CT平扫+增强，并复查胸部CT

影像表现：

喉咽部见不规则软组织影，呈分叶状，大小约3.7X2.0cm,边界清楚，增强后明显强化，喉咽腔狭窄，右侧梨状隐窝狭窄，

双侧声韧带形态、密度正常，未见局限性隆起表现，左侧梨状隐窝、勺会厌襞形态对称，会厌前间隙清晰，喉软骨未见破坏表现，声门下区未见异常。

增强后余喉部软组织未见异常强化。

两肺纹理紊乱，双肺散在条索状、结节状、絮片影，边界模糊，左肺上叶空洞形成，左侧胸腔少量液性密度影，右侧胸膜增厚，纵隔未见明显肿大淋巴结影，心脏不大，未见心包积液表现。

影像诊断：

喉咽部占位，肿瘤性病变？喉结核？请结合喉镜及病理检查。

“左侧气胸，左肺压缩约10%。双肺结核并左肺上叶空洞形成，左侧胸腔积液。右侧胸膜增厚”复查对比-10-6片，左侧气胸已吸收，双肺结核征象同前，左侧胸腔积液较前变稍增多。

喉咽部占位，请耳鼻喉科会诊，进一步电子喉镜检查

电子喉镜检查

为什么没有取活检呢？

仍考虑为喉结核可能性大，加用异烟肼雾化吸入，但患者仍声音嘶哑，时有颈部疼痛不适，吞咽时加剧，恶心，进食、服药后易于呕吐。

在主任和家属的坚持下，在病人充分配合的条件下，

再次请耳鼻喉科会诊，进一步电子鼻咽喉镜检查（窄带光）

电子喉镜检查

随后，病理免疫组化有了结果！

并电话告知，喉癌诊断明确！

惊出一身冷汗！

还真不是喉结核那么简单！

金标准！

开始进一

步学习吧

临床表现:

早期表现不典型,可有喉部烧灼、干燥等不适感,渐以声嘶为主要症状,开始轻,逐渐加重,晚期可完全失声。

常有喉痛,吞咽时加重,软骨膜受累时喉痛尤剧。

喉部病损广泛者可因肉芽增生及软组织水肿而出现呼吸困难。

此外,有肺结核的症状,如咳嗽、咳痰、发热、消瘦及贫血等。

喉镜检查：

可见喉部黏膜苍白,杓间区或一侧声带局限性充血;

溃疡呈虫蛀状,边缘不整齐,底部有肉芽增生,会厌、杓状会厌襞可水肿、增厚。

病变累及环杓关节时可致声带运动受限或固定,

病变广泛的病例,晚期喉部可呈瘢痕狭窄改变。

诊断：

喉癌

临床表现：

喉癌症状以声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难及颈淋巴结转移为主，

有时尚可发生咽异物感、口臭及少量咯血。

上述症状发生的顺序视肿瘤发生的部位而异。

体格检查：（注意细节）

仔细触摸颈部有无肿大的淋巴结，非常重要。

除注意沿颈内静脉走向的颈深上、中、下淋巴结外，还应仔细检查气管旁淋巴结，颈后淋巴结，颌下、颏下淋巴结和锁骨上淋巴结等。

注意喉轮廓是否正常，喉体是否增大，会厌前间隙是否饱满，有无触痛，颈前软组织和甲状腺有无肿块，喉的运动情况等。

如将喉部对着颈椎左右移动时发现其间有软垫子感觉者，须想到喉咽被侵犯之可能。

实验室检查：（注意细节）

活检：

标本可在间接喉镜下、直接喉镜下或纤维喉镜下采集，但应注意钳取肿瘤的中心部位，不要在肿瘤的溃疡面上钳取，因该处组织常有坏死。

一般来讲癌瘤组织都较脆，易钳取，但结节、包块型肿瘤有时需反复多次活检才能证实。

对声门下表面光滑、淡红色的新生物不可贸然采取，因可能为异位甲状腺，术中有出血导致窒息的危险。

一般活检也不宜过大过深，以免引起出血。

对于临床症状可疑而活检阴性者需反复进行活检。

若2～3次后仍无阳性结果，临床上又不能排除喉癌者，可在喉裂开下采取标本，术中进行快速切片检查，事先做好喉癌手术准备；

一旦确定诊断，即按肿瘤手术的原则，根据病变的范围，选择适当的术式，施行手术切除。

其他实验室检查：

1.间检喉镜检查

检查时需确实看清楚喉的各部分，通常采用由上向下系统观察的方法，避免遗漏。

2.直接喉镜检查

也属必不可少，特别是术前对于肿瘤范围的确定，有一定价值。

不易看清会厌喉面及喉室内的病变，且检查时病人较痛苦。

3.纤维喉镜检查

有利于早期发现肿瘤。

4.喉动态镜检查5.影像检查

诊断：

早期诊断、及时治疗是提高喉癌治愈率的关键。

诊断依靠症状、检查和活检等。

凡年逾40岁，有声嘶或其他喉部不适超过3周以上者都必须仔细检查喉部，有时甚至需作多次复查，以免漏诊。

活体组织检查是喉癌确诊的主要依据。

鉴别诊断：

1.喉结核

早期喉癌须和喉结核相鉴别，癌多发于声带前2/3，几乎无原发于杓状软骨间切迹者。

喉结核病变多位于喉的后部，表现为喉黏膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡，如虫蚀状。

也可出现一侧声带充血和增厚，但会厌、杓会厌襞都有较广泛的水肿和浅表的溃疡。

喉结核的主要症状为声嘶和喉痛。

肺部X线片，痰的结核杆菌检查有助于鉴别诊断，但最终仍依赖于活检。

2.喉乳头状瘤

喉乳头状瘤可单发或多发，其外表粗糙、呈淡红色，肉眼极难鉴别。

特别是成人的喉乳头状瘤易恶变，更须活检鉴别。

3.喉淀粉样瘤

并非真性肿瘤，可能是由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。

表现为声带、喉室或声门下区的暗红色肿块，表面光滑、活检时觉其质地较硬，不易钳取，病理检查易于鉴别。

4.喉梅毒

病变多位于喉的前部，黏膜红肿，常有梅毒瘤，继而出现较深的溃疡，破坏组织较多，愈合后有瘢痕收缩粘连，造成喉畸形。

病人声嘶但有力，喉痛较轻。

有性病史，康-华反应阳性，活检可得证实。

5.喉返神经麻痹，环杓关节炎也可误诊为喉癌。

反之，喉癌也常被误认为喉返神经麻痹或环杓关节炎，应注意加以鉴别。

6.喉癌还应与喉角化症、喉黏膜白斑病、呼吸道硬结病、气管内或喉内异位甲状腺、喉气囊肿及喉软骨瘤相鉴别。

治疗：

喉癌的治疗包括手术、放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗等。

目前多主张手术加放疗的综合疗法。

文/图：啰嗦

类型：学习笔记

往期部分文章：

学习笔记：如何为合并结核病的高血压患者合理选择降压药物

学习笔记：细品课本没有的章节（淋巴结结核）

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