导读：癌症难以治愈，治疗费用昂贵，所以对抗癌症，未雨绸缪更重要。美国最新发布的《癌症一级预防计划》，有哪些借鉴意义和启示？

根据此前世界卫生组织发布的《世界癌症报告》，预测到年，全球每年新增患癌病例将增至万，到年将增至万，到年将增至万。年全球最多人罹患的三大癌症为肺癌（万）、乳腺癌（万）、结直肠癌（万），致死率前三名的癌症则是肺癌、结直肠癌、胃癌。每年全球约有万人死于癌症。其中肺癌患者上升与烟草销售量增加有关。世界卫生组织的专家认为，如果人们遵循健康的生活方式，有一半人都可以避免罹患癌症——戒烟、戒酒以及减肥都能有效预防癌症的发生。而另一半的癌症或许在所难免，但仍可以通过癌症筛查等方式早发现，从而提高治疗效果，增加治愈机会。

癌症死亡率的峰值已经过去

根据美国国家卫生统计中心数据，由于吸烟人群的增加，吸烟引起的相关癌症，尤其是肺癌的发生率升高，因此在整个20世纪，男性的癌症死亡率绝大多数时候呈现上升趋势。对于女性而言，由于宫颈癌、肝癌、结直肠癌以及胃癌的发生率降低，癌症死亡率在20世纪中期有所下降，而-年间，女性吸烟人群的增加同样导致了年起的癌症死亡率升高。总体而言，所有人群的癌症死亡率在年达到最高峰（/10万人），并从此开始稳步下降，到年时已降至/10万人。也就是说，在-年的这24年里，癌症的死亡率共下降了26％。

癌症死亡率的持续下降，这主要归功于肺癌、结直肠癌、乳腺癌以及前列腺癌死亡率的迅速下降。这四种癌症引起的死亡人数几乎占所有癌症死亡人数的一半，因此其死亡率的变化趋势对整体癌症的死亡率有很大影响。-年间，肺癌、结直肠癌、乳腺癌与前列腺癌的死亡率总体下降了36％，而其他癌种在相同时间段内，仅仅下降了14％。

癌症死亡率发生下降，究其原因，主要是因为以下三点：

首先，是癌症预防意识的提高。例如，吸烟人群的减少，大大降低了肺癌以及其他吸烟相关癌症的发生；其次，是癌症筛查与早期检测的发展，改善了绝大多数癌症治疗的疗效，乳腺癌、结直肠癌、子宫颈癌以及前列腺癌死亡率的下降也很好的说明了这一点；最后，癌症治疗技术的进步也功不可没，纵观近年来癌症治疗的发展，不仅外科、放疗经验技术不断丰富完善，内分泌药物、分子靶向药物、免疫靶点治疗药物的研发也取得了长足进步。

癌症预防是一项长期的投资

对抗癌症，从预防开始。根据美国癌症协会年10月10日发布的《癌症一级预防计划》所述，许多癌症的发病因素都可以控制。该预防计划对美国的防癌措施进行了详细的描述，具有借鉴意义。计划指出，癌症的可预防性危险因素包括烟草及烟草制品、含酒精饮品、体脂水平、感染性病原体、紫外线照射、医用电离辐射和室内氡浓度等。对此，主要的癌症预防措施有控烟、限酒、控制肥胖、健康饮食、运动、预防病原体感染、防晒和减少放射等，其中控烟比任何策略都能更加有效的预防癌症死亡。

吸烟一直是全球癌症的首要原因，引发包括肺癌、口腔癌、鼻咽癌、食管癌、肾癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌等多种癌症。年以来，美国的癌症死亡率降低了26％，其中一半以上归因于吸烟率的下降。尽管如此，烟草仍然是新增患癌病例和癌症死亡的最常见原因。计划指出，吸烟会导致人均寿命缩短十年以上，任何年龄阶段戒烟都有益。肥胖是仅次于吸烟的重要危险因素，流行病学研究证明，体脂过高是癌症或特定类型癌症的高危因素，尤其是结肠癌。通过调整饮食结构、增加体育锻炼可以扭转体脂过高的趋势，能有效预防癌症的发生。紧随肥胖其后的可预防危险因素是酒精。年，国际癌症研究机构（IARC）首次将酒精归为致癌物，含酒精饮品至少是七种癌症（口腔癌、口咽癌、喉癌、食管癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌）的危险因素。因此，为了预防癌症，不建议饮酒。除去吸烟、肥胖和酒精饮品外，在美国所有的癌症病例中，其中4.2％和2.9％的病例还分别与不健康的饮食结构和缺乏锻炼有关。通过健康的饮食并积极运动，都可以达到预防的目的。

除了与日常生活息息相关的这五点外，另一些因素也不可忽视。比如，感染引发了4％的癌症。已有11种病原体被IARC列为类致癌物，包括：幽门螺杆菌（胃癌）、人乳头瘤病毒（HPV）、乙肝病毒、丙肝病毒、人类免疫缺陷病毒（艾滋病）等7种病毒以及3种寄生虫。此外，紫外线辐射、医用电离辐射和氡暴露也是需要注意的预防因素。癌症预防远比癌症筛查便宜、有效。这么说并不是反对进行癌症筛查，而仅仅是为了强调癌症筛查虽然可以在短期内挽救更多的生命，但癌症预防更是一项长期的投资。许多时候，我们需要两者兼顾。

不同类型癌症的筛查策略不同

目前，部分早期癌症患者经过正规治疗后5年生存率可达90％以上，而晚期癌症患者经治疗后5年生存率约10％，这些疗效并不理想的中晚期癌症的治疗消耗了大部分医疗资源。因此，癌症的早期筛查是控制癌症的一个重要措施。美国癌症协会年11月19日在CA:ACancerJournalforClinicians发文，对肺癌、乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌、前列腺癌的筛查策略逐个进行了分析。根据这篇《癌症筛查和早期检测计划》可以看出，不同类型癌症的筛查策略不同。

在结合我国国情和效能以及我国人群特征后，通常推荐：

①对于肺癌高危（包括年龄40岁以上且吸烟≥20包/年者等）人群，建议行LDCT筛查（即低剂量螺旋CT），并尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。若检出肺内结节需至少在12个月内进行LDCT复查。此外，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。

②乳腺癌则可以通过自查、临床体检、X线检查、超声检查等尽早发现。对于乳腺癌高危人群，30岁以后应每年接受1次乳腺超声检查。

③对于40岁以上的有症状结直肠癌高危对象，经两周对症治疗症状没有缓解者，应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验（FOBT）检查，任一指标阳性应进行钡剂灌肠检查或肠镜检查。FOBT阳性者亦可直接进行肠镜检查以明确诊断，如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常，建议作胃镜检查，以排除上消化道出血。对于40岁以上的无症状结直肠癌高危对象，每年接受1次FOBT检查，如隐血试验阳性，则加钡剂灌肠检查或肠镜检查以进一步明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔，但不应超过3年。对于年龄大于20岁的家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测，阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性，则按照40岁以上个体进行筛查。对于50岁以上无症状结直肠癌筛检对象，每年接受1次FOBT检查，每5年接受1次大肠镜检查。

④对于已婚或有性生活史3年的女性，都属于宫颈癌高危女性。若年龄为21-29岁，可采用宫颈细胞学检查，每2-3年1次；若年龄30-65岁，可采用宫颈细胞学检查，每3年1次，或者HPV与宫颈细胞学联合筛查，每5年1次。大于65岁且既往多次检查均示阴性，则不需筛查。若曾诊断为高度鳞状上皮内病变（HSIL）病史者，再持续筛查20年，筛查频率视病情定。对于接受过子宫全切术的女性（无宫颈），且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性，则不需要检查。对于接种过HPV疫苗的女性，应与未接种疫苗的女性一样，遵循特定年龄的建议。

⑤针对前列腺癌高危男性，建议对身体状况良好，且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查，且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益，血清PSA检测每2年进行1次，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间。对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查，此外，不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。

更加精准的癌症早筛方法

长期以来，人们对癌症是否遗传心存疑虑。现已阐明，有些家族性癌症的确有遗传性，但遗传的不是癌症本身，而是易患性。细胞中的抑癌基因和DNA修复基因种系变异可通过生殖传递，由于这两类基因是维护细胞稳定性的关键，所以其单基因变异就可能高概率的引起特定肿瘤，并且常常有肿瘤以外的某些综合征表型。据估计，人群中约有10％癌症是这些基因种系变异遗传发生的。

此外，癌症的发生和发展是一个漫长的过程，癌症发现时大部分是中晚期，临床看到的也只是癌症发生过程中的冰山一角。癌症发生最开始是基因水平上变异，然后进化到细胞水平的变异，最后是组织水平的变异。传统的方法仅仅能够在组织水平或者细胞变异的后期发现癌症，比如血清肿瘤标志物、B超、CT以及组织活检等方法。这时候更新的、更加精准的基因检测方法可以帮助我们在早期的时候发现癌症。目前，肿瘤早筛的基因检测技术尚未完全成熟，但前景值得期待。

作者：李春明，资深医学编辑，医世象内容负责人。

本篇文章刊发于《张江科技评论》第六期，后续我们会继续连载《张江科技评论》刊发的癌症领域的相关内容，大咖谈癌症，敬请期待！

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